Teilnahmeraten zur Beratung über Darmkrebs und zur Früherkennung im regionalen Vergleich

Hintergrund: Untersuchungen zur Darmkrebsfrüherkennung sind für Versicherte ab einer definierten Altersgruppe in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Zu diesen Angeboten gehören die Beratung zur Darmkrebsfrüherkennung, der Okkultbluttest und die Früherkennungs-Koloskopie. Ziel der vorliegenden Studie ist die Darstellung der Inanspruchnahmeraten zur Früherkennung von Darmkrebs in der Bundesrepublik Deutschland unter Berücksichtigung regionaler Unterschiede sowie die Analyse geschlechtsspezifischer und altersabhängiger Kennziffern. Methodik: Berechnungsgrundlage sind die bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten gemäß § 295 SGB V der Jahre 2007 und 2008, sowie Befunddokumentationen der FrüherkennungsKoloskopie der Jahre 2003 bis 2010, die gemäß den Richtlinienvorgaben in den Praxen erstellt und an die Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelt werden. Ergebnisse: Der überwiegende Teil der Versicherten, die sich an Darmkrebs-Früherkennungsuntersuchungen beteiligen, nehmen einen Okkultbluttest in Anspruch. Im Jahr 2008 sind dies 15,5% der 50 bis 74-jährigen. Im Vergleich dazu beträgt der Anteil der Versicherten, die sich beraten lassen 11,6% (55 bis 74-jährige) und der Anteil der Versicherten, die an einer Koloskopie teilnehmen 2,4% (55 bis 74-jährige). Die regionale Variationsbreite der Inanspruchnahmeraten der Darmkrebs-Früherkennungsuntersuchungen ist teilweise sehr groß. Der Extremalquotient auf Kreisebene der Koloskopie-Teilnahmeraten beträgt im Jahr 2008 8,1 (Range 0,6% bis 4,6%), im Vergleich zu 4,2 (Beratung, Range 4,9% bis 20,4%) und 3,6 (Okkultbluttest, Range 6,9% bis 25,0%). Sowohl die Teilnahmeraten der Beratung zur Darmkrebsfrüherkennung als auch die des Okkultbluttests und der Früherkennungs-Koloskopie zeigen altersabhängig geschlechtsspezifische Unterschiede. In den jüngeren Altersgruppen nehmen Frauen die Früherkennungsuntersuchungen häufiger in Anspruch. Mit höherem Alter kehrt sich dieser geschlechtsspezifische Effekt um. Schlussfolgerung: Sowohl die regionalen als auch die geschlechtsspezifischen Unterschiede zeigen, dass die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen auf Darmkrebs im vertragsärztlichen Bereich für bestimmte Patientenpopulationen noch steigerungsfähig ist. Zahlreiche Initiativen und Informationskampagnen zur Aufklärung über Darmkrebs haben möglicherweise zur Erhöhung der Teilnahmeraten an den Früherkennungsuntersuchungen beigetragen, doch wäre eine noch breitere Beteiligung an den Untersuchungsmaßnahmen wünschenswert, sofern diese auf einer individuellen Risiko-/ Nutzenbilanz erfolgt. Teilnahmeraten zur Beratung über Darmkrebs und zur Früherkennung im regionalen Vergleich Veröffentlicht am 18.11.2011 Seite 2 von 19 Hintergrund Mit Initiativen wie „Aktiv gegen Darmkrebs“(1), „Berlin gegen Darmkrebs“ (2), „Saarland gegen Darmkrebs“ (3) (siehe Anhang) und dem Engagement von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen sind in den letzten Jahren zahlreiche Kampagnen ins Leben gerufen worden, die sowohl eine gezielte Aufklärung der Bevölkerung zur Entstehung des kolorektalen Karzinoms zum Inhalt haben, als auch ausführlich zu den Möglichkeiten der Untersuchungen auf Darmkrebs informieren. Mit diesen umfangreichen Programmen zur Darmkrebsfrüherkennung für gesetzlich Krankenversicherte nimmt die Bundesrepublik Deutschland eine einzigartige Stellung innerhalb der Europäischen Union ein (4). Darmkrebs, der sowohl bei Männern als auch bei Frauen, zu den zweithäufigsten Krebserkrankungen in der Bundesrepublik zählt (5), wächst über Jahre sehr langsam. In der Regel entstehen Darmtumore aus – zunächst gutartigen adenomatösen Polypen, sog. Adenomen. Mehr als 70.000 Menschen erkranken jährlich neu an dieser Krebsart. Bei Männern beträgt das mittlere Erkrankungsalter 69 Jahre, bei Frauen hingegen 75 Jahre. Die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister gibt bundesweit für das Jahr 2008 13.726 Todesfälle für Männer und 12.936 für Frauen an, die auf Darmkrebs zurückzuführen sind (6). Dies entspricht einer altersstandardisierten Rate nach dem Europastandard von 23,9 (Männer) bzw. 14,7 (Frauen) pro 100.000 (ASR). Als primärpräventive Maßnahmen werden in erster Linie regelmäßige körperliche Aktivität, eine gesunde Ernährung mit ballastreicher Kost und möglichst geringem Fleischund Fettanteil genannt. Darüber hinaus werden regelmäßiger Obstund Gemüsekonsum, sowie die Vermeidung von Adipositas und Nikotinkonsum und der Verzicht auf „rotes Fleisch“ empfohlen. Zur Sekundärprävention steht eine Reihe von Untersuchungsverfahren zur Verfügung, die im Rahmen von Screening-Programmen zum Einsatz kommen. Eine Standard-Screeningmethode, die bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko als überlegen gilt bzw. im internationalen Raum bevorzugt zur Inzidenzund Mortalitätsreduktion eingesetzt wird, gibt es nicht (7, 8). Zu den gängigen Früherkennungsuntersuchungen auf Darmkrebs zählen neben bildgebenden Verfahren die Stuhluntersuchung auf Blutspuren (sog. Papierstreifentest bzw. Okkultbluttest), die Sigmoidoskopie (kleine Darmspiegelung) und die Koloskopie (vollständige Darmspiegelung). In Deutschland gehört der Test auf Blut im Stuhl schon seit 1977 zum Angebot der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Oktober 2002 wurde das Früherkennungsangebot um die Koloskopie erweitert. Nach § 37 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Früherkennung von Krebserkrankungen (9) haben Versicherte seitdem neben einem ärztlichen Beratungsangebot Anspruch auf die in Tabelle 1 aufgeführten Maßnahmen: Tabelle 1: Übersicht über die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommenen Früherkennungsuntersuchungen auf Darmkrebs: Alter Art Turnus Vorteil Nachteil 50-54 Papierstreifentest jährlich Einfache unkomplizierte Handhabung Geringe Sicherheit, mit dem Alter steigendes Restrisiko ab 55 Papierstreifentest, nur wenn das Koloskopieangebot nicht in Anspruch genommen wird 2-jährlich Einfache unkomplizierte Handhabung Nicht blutende oder kleine Karzinome werden möglicherweise nicht erfasst; (Falsch-) positive Ergebnisse müssen auch durch eine Darmspiegelung abgeklärt werden ab 55 Darmspiegelung 2. Koloskopie 10 Jahre nach der ersten Sehr große Sicherheit, Entfernung der Vorstufen von Darmkrebs Aufwendige, eher unangenehme Untersuchung Quelle: Patienteninformation Darmkrebsfrüherkennung des Gemeinsamen Bundausschusses Teilnahmeraten zur Beratung über Darmkrebs und zur Früherkennung im regionalen Vergleich Veröffentlicht am 18.11.2011 Seite 3 von 19 Beratung zur Darmkrebsfrüherkennung Seit dem Jahr 2003 können gesetzlich krankenversicherte Personen ab dem Alter von 50 Jahren eine Beratung in Anspruch nehmen, die über das Gesamtprogramm eingehend informieren soll. Ab dem 55. Lebensjahr ist eine vertiefte Beratung vorgesehen mit dem Ziel den Informationsstand hinsichtlich der Risiken für das Auftreten von Darmkrebs zu verbessern und über Möglichkeiten der Früherkennungsuntersuchungen aufzuklären (Okkultbluttest, Früherkennungs-Koloskopie). Damit soll es jedem Versicherten ermöglicht werden, eine begründete individuelle Entscheidung für oder gegen eine eigene Teilnahme an der Früherkennung von Darmkrebs zu treffen. Darmkrebsfrüherkennung mittels Okkultbluttest Der Okkultbluttest kann seit Oktober 2002 vom 50. bis 55. Lebensjahr von GKV-Versicherten jährlich in Anspruch genommen werden, ab dem 55. Lebensjahr alle zwei Jahre. Die Durchführung von Tests auf okkultes Blut im Stuhl erfolgt durch Hausärzte, Urologen, Gynäkologen sowie durch gastroenterologisch tätige Ärzte, die auch die Beratung der Versicherten vornehmen. Das GKV-finanzierte Angebot sieht dabei die Anwendung des auf Guajakharz basierenden fäkalen Okkultbluttest (gFOBT) vor. Der immunologische Nachweis auf Blutspuren im Stuhl (iFOBT) kann bislang nur als individuelle Gesundheitsleistung in Anspruch genommen werden und ist somit nicht in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen. Ein positives Testergebnis des gFOBT ist dabei ein erster Hinweis auf eine mögliche kolorektale Läsion, die einer endoskopischen Abklärungsdiagnostik (Koloskopie) bedarf. Bei einmaliger Testdurchführung weist der Okkultbluttest eine geringe Sensitivität im Hinblick auf die Entdeckung kolorektaler Karzinome und Adenome auf, d.h. ein großer Teil der Erkrankten wird nicht als erkrankt erkannt. Entsprechend ist die Programmeffektivität eines wiederholten stuhltestbasierten Screenings maßgeblich von einer kontinuierlichen Testdurchführung sowie der konsequenten Inanspruchnahme der Koloskopie bei einem positiven Testbefund abhängig. Darmkrebsfrüherkennung mittels Koloskopie Die präventive Koloskopie (Darmspiegelung zur Früherkennung) wurde 2002 in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Sie wird überwiegend von fachärztlich tätigen Internisten und Chirurgen durchgeführt, die für eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung den Nachweis von mindestens 200 unter Anleitung durchgeführter Koloskopien und mindestens 50 Polypenentfernungen (Polypektomien) erbringen müssen. Zusätzlich müssen sie nachfolgend belegen können, dass sie jährlich mindestens 200 qualitativ hochwertige Koloskopien und 10 Polypektomien vornehmen. Dass Darmspiegelungen zur Reduktion der Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs beitragen können, ist im Rahmen verschiedener randomisiert-kontrollierter Screeningstudien und durch Kohortenstudien hinlänglich bestätigt worden (10, 11). Diese Studien waren allerdings auf Sigmoidoskopien (kleine Darmspiegelungen) beschränkt. Experten gehen aber davon aus, dass mit der größeren Reichweite des verwendeten Endoskops auch eine weitere Verbesserung der Inzidenzund der Mortalitätsreduktion bei den Untersuchten eintreten kann. Hinsichtlich der erwarteten Wirksamkeit koloskopischer Untersuchungen ist insbesondere die US-amerikansiche ‚National Polyp Study’ prägend gewesen, die zeigen konnte, dass infolge der Früherkennung und Entfernung von Adenomen eine Reduktion der Inzidenz für kolorektale Karzinome um 76% bis 90% bei den Untersuchten bewirkt werden kann (12, 13). Koloskopien wird eine hohe Sensitivität zugeschrieben, und sie gelten als Goldstandard in der Diagnostik auffälliger Testbefunde (14). Eine FrüherkennungsKoloskopie kann von GKV-Versicherten erstmalig ab einem Alter von 55 Jahren in Anspruch genommen werden, eine zweite in einem Abstand von 10 Jahren, wenn die Teilnahmeraten zur Beratung über Darmkrebs und zur Früherkennung im regionalen Vergleich Veröffentlicht am 18.11.2011 Seite 4 von 19 erstmalige Durchführung vor dem 65. Lebensjahr stattfand. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) wurde von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beauftragt das Koloskopiescreening wissenschaftlich zu begleiten. Nach Schätzung einer im Rahmen dieser Evaluation kürzlich publizierten Hochrechnung werden auf Basis der bundesweit bis Ende 2010 untersuchten Personen ca. 100.000 der in Zukunft erwarteten Darmkrebsfälle durch diese Maßnahme vermieden und ca. 47.000 der in den nächsten Jahren erwarteten Darmkrebsfälle in einem frühen Stadium erkannt (15). Fällt die KoloskopieUntersuchung negativ aus, ist davon auszugehen, dass das Risiko in den nächsten Jahren ein Karzinom zu entwickeln, äußerst gering ist (16). Dennoch wird die Anwendung der Koloskopie auch kontrovers diskutiert, zumal in 2 bis 4 Fällen pro 1.000 Früherkennungs-Koloskopien Komplikationen auftreten können. Dieses auch in der Bevölkerung verbreitete Wissen um mögliche unerwartete Folgen einer solchen endoskopischen Untersuchung, sowie die Angst vor einem positiven Befund weisen auf eine psychische Komponente hin, welche die zurückhaltende Inanspruchnahme von Früherkennungs-Koloskopien in der Bevölkerung zumindest teilweise erklären könnte. Wissen über Darmkrebsfrüherkennung und mögliche Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme Eine Untersuchung, im Auftrag der Stiftung LebensBlicke mit dem Institut für Demoskopie in Allensbach zum aktuellen Wissensstand der Bevölkerung zur Darmkrebsfrüherkennung zeigt, dass 85,3% der Befragten die Untersuchungsangebote kennen. In der Altersgruppe der über 50-jährigen sind sogar 90,5% darüber informiert, wobei der Bekanntheitsgrad bei Frauen etwas höher ist als bei Männern (17). Überwiegend in Studien aus England und den USA konnte gezeigt werden, dass sowohl patienten-, arztals auch systembezogene Faktoren das Teilnahmeverhalten an Krebsfrüherkennungsmaßnahmen beeinflussen. Neben dem individuellen Wissen über das Krankheitsbild und Früherkennungsmöglichkeiten, dem tatsächlichen Zugang zu Untersuchungsangeboten und ärztlichen Empfehlungen werden vielfach auch sozioökonomische Einflussfaktoren der Patienten diskutiert (18, 19). So zeigen sich beispielsweise geschlechtsund altersspezifische Unterschiede in der Inanspruchnahme von Beratungsund Untersuchungsangeboten zur Früherkennung von Krebs. Für Deutschland haben u.a. Scheffer et. al. (18) in einem Review-Artikel mit Befragungsdaten aus Deutschland dargestellt, dass neben dem Einfluss von Alter und Geschlecht, insbesondere bei Frauen die Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen signifikant positiv mit dem Ausbildungsniveau und der Berufstätigkeit korreliert ist. Ziel der Untersuchung Darmkrebs weist gute Heilungschancen auf, wenn der Tumor in einem frühen Stadium erkannt wird. Damit ist eine wichtige Voraussetzung für die Einführung eines entsprechenden flächendeckenden Screening-Programms gegeben. Untersuchungen zur Inanspruchnahme von Darmkrebs-Früherkennungsuntersuchungen sind für einzelne Regionen publiziert. Umfassende Gesamtanalysen auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten liegen bisher nicht vor. Ziel der vorliegenden Studie ist die Darstellung der Inanspruchnahmeraten zur Früherkennung von Darmkrebs in der Bundesrepublik Deutschland unter Berücksichtigung regionaler Unterschiede. Darüber hinaus wird der Einfluss von Alter und Geschlecht untersucht. Im Einzelnen betrifft dies: • Beratung zur Darmkrebsfrüherkennung • Darmkrebsfrüherkennung mittels Okkultbluttest • Darmkrebsfrüherkennung mittels Koloskopie Teilnahmeraten zur Beratung über Darmkrebs und zur Früherkennung im regionalen Vergleich Veröffentlicht am 18.11.2011 Seite 5 von 19 Methodik